LA SALUD Y SUS DETERMINANTES SOCIALES

Desigualdades y exclusión en la sociedad del siglo XXI

La salud del siglo XXI se encuentra “salutizada” dado que la salud es un derecho, un valor, una aspiración, un recurso, una necesidad y una demanda social que está en el centro de las decisiones en la práctica totalidad de ámbitos públicos y privados.

El ideal de mens sana in corpore sano de Hipócrates (460 a.c.) consigue explicar la enfermedad a partir de la influencia de factores naturales (Dubos 1987). Sin embargo este conocimiento permaneció olvidado durante gran parte de la Edad Media. Durante la Revolución Industrial se empieza a abandonar la explicación mágica de las enfermedades, comenzándose a evidenciar asociaciones entre la situación de salud de la población y determinadas condiciones de vida. Los cambios socio-demográficos que acompañaron a la Revolución Industrial trajeron graves consecuencias para la salud de la población: cólera, tifus, tuberculosis, desnutrición infantil, alcoholismo, abandono de niños, y todo ello como resultado del éxodo del campo a la ciudad y los graves problemas de hacinamiento, empobrecimiento y marginación a las que llevaban las malas condiciones de trabajo y de vida.

Antecedentes: Hasta mediados del siglo XX la idea de salud se había caracterizado por su concepción puramente física-biologicista y por ser definida a partir de la enfermedad; es decir la salud era la ausencia de la enfermedad y la atención sobre el binomio salud-enfermedad estaba centrada en explicar las causas de la enfermedad.

En 1946 la Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud como “El estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”; los aspectos innovadores de esta definición hicieron que marcara un hito en su momento con repercusiones importantes que han llegado hasta hoy, en especial el enfoque positivo de la salud. Nos parece importante resaltar que la salud es, por primera vez un derecho humano universal, estando presente en el artículo 25 la Declaración Universal de los Derechos Humanos debe estar al alcance de todos “sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social” (Martínez de Pisón 2006).

La salud y la enfermedad no deben concebirse como conceptos estrictamente biológicos e individuales y se deben formular como procesos condicionados por determinadas circunstancias sociales y económicas. “Uno subjetivo que se refiere a “sentirse bien” y el otro objetivo que implica “la capacidad para la función”;  también Salleras habla de “el logro del más alto nivel de bienestar físico, mental y social y de capacidad de funcionamiento que permitan los factores sociales en los que viven inmersos el individuo y la colectividad” -Salleras 1986.

De esta manera, las sucesivas reflexiones han ido conectando el proceso salud - enfermedad desde lo personal a lo social y comunitario, conexión establecida desde siglos anteriores en el movimiento de medicina social liderado por personas como J.P. Frank o Sigerist (Sigerist 1998). Hernán San Martín (1995) es un destacado salubrista que destaca el carácter social y multifactorial de la salud, afirma que “nos ha costado siglos darnos cuenta de nuestro bienestar biológico, social y mental; que la salud y la enfermedad, no son meros accidentes en nuestra vida, sino que corresponden a situaciones ecológicas, económicas y sociales bien precisas que nosotros mismos, a través de nuestra historia, hemos provocado”. De esta manera la salud es entendida como un proceso de adaptación; a partir del cual, salud y enfermedad son fenómenos relacionados con acontecimientos biológicos, la trayectoria personal, el entorno físico, social y cultural de las personas, en una relación que envuelve la vida de las personas.

La búsqueda de los determinantes sociales de la salud y las causas de las desigualdades

El concepto de desigualdad en salud alude al impacto que tienen, sobre la distribución de la salud y la enfermedad en la población, los determinantes sociales como la riqueza, la educación, la ocupación, el grupo racial o étnico, la residencia urbana o rural y las condiciones de habitabilidad o equipamientos del lugar en el que se vive o trabaja. 

La OMS define el concepto desigualdad como las diferencias en materia de salud que son innecesarias, evitables e injustas; por lo tanto es un concepto que incluye una dimensión moral y ética. El fenómeno de las desigualdades en salud está caracterizado según Daponte por injusto y evitable, además de su ubicuidad, consistencia, su enorme magnitud, su carácter gradual, su tendencia creciente, su persistencia, su carácter histórico y su carácter adaptativo (lo que indica que los grupos sociales mejor posicionados socialmente son los más beneficiados de las acciones sanitarias y sociales dirigidas a mejorar la salud - Daponte 2009. La equidad en salud  hace referencia a la disminución o ausencia de estas diferencias -Amartya Sen, Premio Nobel de Economía y miembro de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, 2006.

Una revisión del concepto de salud, desde lo biológico a lo socio-política

Hasta mediados del siglo XX la idea de salud se había caracterizado por su concepción puramente física-biologicista.

El enfoque multicausal del proceso salud-enfermedad a través de la interrelación compleja de cuatro grandes determinantes: la biología humana, el medio ambiente, los estilos de vida y el sistema de atención sanitaria. Estos factores pueden clasificarse en: a) organización general de un país, política, sociedad, servicios, equidad, justicia, paz, familia, protección social; b) determinantes demográficos, edad media, distribución de los grupos de edad; c) determinantes biológicos, genéticos; d) determinantes medio ambientales, agua y su calidad, aire, entorno químico y tóxico, energético; e) prosperidad, renta, reparto de la riqueza; f) cohesión social, categorías sociales, desigualdades sociales, relaciones familiares y sociales, etc.; g) sistema educativo, acceso, características; h) valores, nivel de formación y de información, acceso; i) sistema de atención sanitaria, cobertura, calidad, alcance de los mismos, efectos sobre la población, etc.

De forma resumida, se han establecido dos modelos a la hora de intervenir en la mejora de la salud colectiva, bien desde un modelo del déficit (centrado en la enfermedad y en los factores de riesgo) o bien desde un modelo promotor de salud que pone atención en el empoderamiento y la intervención en los entornos vitales de las personas, favoreciendo el control de los individuos y grupos sobre las variables que condicionan su salud.

Los riesgos son visibilizados mediante la identificación de factores que amenazan la salud humana: carga tóxica, residuos radioactivos, ruidos o emisión de gases invernadero a la atmósfera entre otros muchos factores que plantean un entorno físico amenazado y directamente relacionado con importantes problemas de morbimortalidad -Unión Europea, 2003. Junto a ello coexisten bolsas de pobreza y desigualdad en los países, y marcados desequilibrios en el reparto de la riqueza entre países.

 

Desigualdades de género en salud.

Las mujeres tienen una mayor esperanza de vida y, a pesar de que nacen más niños que niñas, éstas sobreviven más que los niños. Esto se traduce en que en la mayor parte de las zonas geográficas del mundo hay 106 mujeres por cada 100 hombres. Sin embargo, se da la paradoja de que aunque las mujeres viven más, su estado de salud es peor y presentan una mayor morbilidad que los hombres -Sánchez 2003; en general las mujeres presentan una prevalencia más alta de enfermedades crónicas y tienen una percepción más negativa de su nivel de salud -Borrel 2004.

Los fenómenos relacionados con la exclusión social, afectan en mayor medida a las mujeres que a los hombres, tanto en los países ricos como en los países pobres Tal y como señala Gómez en el 2002, “la equidad de género en el ámbito de la salud debe entenderse, entonces, como la eliminación de aquellas disparidades innecesarias, evitables e injustas entre mujeres y hombres que se asocian con desventajas sistemáticas en el contexto socioeconómico”. Entendiendo que la equidad incluye que hombres y mujeres tengan similares niveles de salud y bienestar; que tengan un acceso equitativo a los recursos sanitarios; y que hombres y mujeres tengan las mismas capacidades para participar en la toma de decisiones y una similar distribución de responsabilidades y de trabajo o, como lo denomina Gómez, “la participación para la producción de la salud”. En definitiva la salud de las mujeres además de un componente biológico está condicionada por determinantes psicosociales, y por determinantes socioeconómicos y productivos, siendo además el género un determinante transversal de otros determinantes como son la edad, clase social y etnia que pueden introducir más factores de desigualdad e inequidad que agravan la situación de las mujeres.

Hechos probados y evidencia en materia de desigualdades en salud.

El enfoque de salud pública de p¡el enfoque del gradiente de salud se relaciona con las diferencias de salud entre todo el espectro de la población, que reconoce un patrón sistemático de desigualdad en salud. Las desigualdades en salud seguirán existiendo, lo que también significa que los determinantes sociales siguen ejerciendo su influencia. La investigación puesta de manifiesto por Marmot (2005) pone de manifiesto diferencias notables en indicadores clásicos de salud y concentración del riesgo en los grupos más vulnerables; inmersos en situaciones de carencia material y/o social (desempleados de larga duración, inmigrantes, discapacitados, desarraigados, personas sin hogar, pobres, etc.), El círculo vicioso de carencia, marginación, exclusión se asocia a otros efectos como la peor calidad de la vivienda, entornos peor equipados y deteriorados y peor accesibilidad a los servicios de salud. De esta manera cada persona puede ser “etiquetada” como poseedora de mayor o menor riesgo de exclusión, siendo este un fenómeno diseminado socialmente a partir de la extensión de la precarización. La difusión del riesgo a lo largo del ciclo de la vida se encuentra además relacionado con las dinámicas familiares y con la capacidad de conciliar las demandas de la esfera personal, familiar y laboral. La familia ha sufrido procesos de transformación notables (incorporación masiva de la mujer al mundo laboral, devaluación de la autoridad parental, la aparición de nuevas formas familiares, cambios en los roles familiares y un notable incremento de rupturas) también relacionados con este fenómeno.

La exclusión social es definida por la Unión Europea (2004) como el resultado de procesos dinámicos y multidimensionales, inducidos por relaciones de poder desiguales, que interactúan a través de cuatro dimensiones fundamentales (económica, política, social y cultural), y a diferentes niveles, incluyendo el individual, hogar, grupo, comunidad y a nivel mundial. El resultado es un continuo inclusión/exclusión caracterizado por un acceso desigual a los recursos, capacidades y derechos, que conduce, entre otros resultados a las desigualdades en salud antes comentadas. La exclusión social aleja a las personas de las oportunidades de empleo, ingresos, educación y formación, así como de las redes y actividades sociales y comunitarias que son claves para el mantenimiento de la salud y de la calidad de vida. En la relación entre género y exclusión se destaca que ser mujer, mayor, y vivir sola aumenta de forma considerable el riesgo de pobreza

Respecto de los jóvenes, su nivel de bienestar está relacionado con su dependencia familiar y económica del hogar familiar de origen. Se afirma en el informe que si se emanciparan siguiendo el modelo tradicional de una pareja con un solo sustentador, siete de cada diez jóvenes que siguen viviendo con sus padres serían pobres.

Discapacidad y exclusión

Las personas con discapacidad son identificadas como colectivo vulnerable a la exclusión social, además de personas mayores, infancia y familias en situación o riesgo de exclusión, personas drogo dependientes, enfermos de sida, población inmigrante, solicitantes de asilo, población reclusa, colectivo gitano, mujeres en situación o riesgo de exclusión y personas sin hogar -Moriña Díez 2007.

El conocimiento acerca de la relación entre discapacidad y exclusión pone de manifiesto de forma consistente que los ingresos medios por familia son sustancialmente menores en una familia con una persona con discapacidad, existiendo relación entre gravedad de la discapacidad y el grado de pobreza y exclusión. Las mujeres con discapacidad viven frecuentemente en pobreza y en situaciones de exclusión social.

Además, la situación también tiene un gran impacto sobre los padres (la mayor parte madres) de personas con discapacidad severa, que deben compensar esta falta en detrimento de su trabajo, ingresos y derechos de pensión, pero también de su propia participación en la comunidad y entorno social.

Consideraciones finales

El estudio de la evolución del concepto de salud desde el concepto centrado en la enfermedad al concepto multidimensional de la salud y su relación con los determinantes sociales ha hecho posible establecer un debate en relación a los factores explicativos de las desigualdades en salud incluyendo la identificación de los factores sociales que explican el origen de las desigualdades sociales o el gradiente social. Se ha identificado la brecha existente entre la salud de hombres y mujeres, brecha sólo explicable en términos de diferencias de roles, actividades, distribución de recursos, poder y toma de decisiones, debido a su desequilibrada posición en la sociedad actual (producción, distribución y consumo de servicios), en el marco de la globalización económica, del debilitamiento de los derechos sociales y del efecto protector del estado de bienestar.